No ser humano a dor é uma sensação expressa e lembrada através de palavras. O adulto imediatamente associa à palavra dor outras palavras ou expressões verbais, tais como: AI!, UI!, LATEJA!, ARDE! etc. Mesmo as crianças
verbalizam a dor associando-a em geral ao objecto agressor. A própria definição de dor, dada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor, evidencia o caráter verbal do fenômeno: "a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa lesão. A dor é sempre subjetiva." Nesse contexto, a dor dos indivíduos que não podem exprimi-la através de palavras torna-se um fenômeno a parte.
Os lactentes pré-verbais, em especial os recém-nascidos, não verbalizam a dor que sentem. Será que isso significa que, de fato, não sentem dor ou que a exprimem através de um modo próprio, "uma linguagem peculiar"? Há um substancial corpo de evidências científicas demonstrando que o neonato não só sente dor, mas que a dor pode ter repercussões orgânicas e emocionais que comprometem o seu bem-estar. Assim, parece haver um modo "próprio" de expressão da dor pelo lactente pré-verbal, ou seja, uma "linguagem" alternativa de dor. Isso significa que os profissionais envolvidos com o recém-nascido devem estar aptos a decodificar a linguagem de dor, a fim de que possam exercer a sua função e obrigação máximas: diminuir o sofrimento do paciente.
Uma série de parâmetros físicos e comportamentais modifica-se no recém-nascido diante de um estímulo doloroso, desde a freqüências cardíaca e respiratória, a pressão arterial e níveis hormonais, até o movimento corporal, a mímica facial e o choro, entre outros.
1. Movimento Corporal: diante de um estímulo doloroso, o recém-nascido apresenta rigidez do tórax e movimentos de flexão e extensão das extremidades.
Uma série de parâmetros físicos e comportamentais modifica-se no recém-nascido diante de um estímulo doloroso, desde a freqüências cardíaca e respiratória, a pressão arterial e níveis hormonais, até o movimento corporal, a mímica facial e o choro, entre outros.
1. Movimento Corporal: diante de um estímulo doloroso, o recém-nascido apresenta rigidez do tórax e movimentos de flexão e extensão das extremidades.
A questão que se coloca, quando se aceita a resposta motora como expressão de dor, é se tal resposta é específica ao estímulo doloroso. A movimentação corporal não aparece só em reação à dor, mas pode ser obtida também diante de outros estímulos desagradáveis, porém não dolorosos. Assim, embora o recém-nascido movimente tronco e membros quando tem dor, este achado não pode ser utilizado como índice único da existência do fenômeno doloroso. Além disso, parece haver uma variação individual na amplitude da resposta motora. Desse modo, a movimentação corporal parece ser uma "letra" do "alfabeto" da expressão da dor no período neonatal, mas outros elementos são necessários para que se formem "palavras" decodificáveis.
2. Mímica Facial: as alterações de mímica facial constituem um dos eixos fundamentais no estudo da expressão da dor no recém-nascido. Nessa faixa etária, parecem existir expressões faciais específicas da dor, consistindo de fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, lábios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou vertical, língua tensa e tremor de queixo. Segundo Grunau & Craig, em resposta à dor, 95-98% dos recém-nascidos a termo apresentam pelo menos as três primeiras alterações. As mesmas características não são demonstradas quando se submete estes pacientes a um estímulo desagradável, mas não doloroso. Ou seja, a mímica facial parece se constituir em uma forma de linguagem de dor mais facilmente entendida pelo adulto. Entretanto, as alterações da mímica facial não trazem informações a respeito da qualidade ou da intensidade do fenômeno doloroso. É difícil, portanto, a utilização apenas da movimentação da face na tomada de decisões terapêuticas, à beira do leito, em unidades de terapia intensiva neonatal. Além disso, sabe-se que, com certeza, há alterações da mímica facial em resposta aos estímulos dolorosos agudos, mas não se sabe o que acontece diante de um estímulo prolongado ou repetitivo. A pergunta que surge é até que ponto haverá um fenômeno de habituação? Ou será que a criança vai continuar a exprimir através de sua face a dor que ela sente? Apesar dessas dúvidas, as alterações da mímica facial vêm sendo uma das ferramentas mais empregadas no estudo da dor do recém-nascido.
3. Choro: outro parâmetro que faz parte do repertório de expressões da dor no período neonatal, e que as mães sem dúvida utilizam bastante, é o choro. Será que existe um choro específico de dor? Sabe-se que o choro do neonato, de maneira geral, apresenta uma fase expiratória definida, seguida por uma breve inspiração, um período de descanso e, de novo, uma fase expiratória. Além disso o choro tem um padrão melódico e freqüência de 80 db. Quando do estímulo doloroso, ocorrem alterações sutis nos parâmetros descritos: a fase expiratória fica mais prolongada, a tonalidade mais aguda, há perda do padrão melódico e a duração do choro aumenta. Tais achados parecem indicar que existe, realmente, um choro específico de dor. A questão, entretanto, é como alguém não treinado para distinguir o choro de dor, que cuida de múltiplas crianças, será capaz de reconhecer se o choro daquele paciente é uma expressão de dor? Mais ainda, como lançar mão desse recurso nas unidades de terapia intensiva, onde freqüentemente os recém-nascidos estão intubados e não podem vocalizar o choro? Nessas circunstâncias pode-se utilizar a movimentação facial associada ao choro, mas não o choro propriamente dito. Assim, de novo, o choro se constitui em outra "letra" do alfabeto da expressão da dor no recém-nascido, mas isoladamente não fornece informações suficientes para a decisão clínica a respeito da necessidade de analgesia.
4. Respostas Comportamentais Complexas: além da movimentação corporal e facial e do choro, o recém-nascido expressa a dor de maneira muito mais complexa, provavelmente com o envolvimento de aspectos emocionais. Por exemplo, depois de uma circuncisão sem anestesia, o neonato permanece um tempo maior dormindo em sono não-REM, quando comparado a pacientes com as mesmas horas de vida, do mesmo sexo, não circuncidados. Alguns autores postulam que, nesses casos, a reação observada seria um mecanismo de "fuga" do meio ambiente agressor, exercido pela criança. Observa-se também uma indisponibilidade destes recém-nascidos para o contato visual e auditivo com a sua mãe, que perdura nas 24 a 36 horas seguintes ao procedimento, podendo dificultar o aleitamento materno. Isso significa que o estímulo doloroso pode interferir no padrão alimentar do recém-nascido e na relação mãe-filho. É preocupante a repetição desse fenômeno em pacientes submetidos a reiterados estímulos dolorosos, internados por períodos prolongados em unidades de terapia intensiva, e suas possíveis cicatrizes psicológicas.
Com base no que foi descrito, é possível depreender que o recém-nascido, através de "pequenos" sinais como a expressão facial, a movimentação corporal, o choro e o estado de consciência, entre outros, exprime e tenta "comunicar" a dor que ele sente. Dessa forma, os sinais emitidos pelo neonato diante do estímulo doloroso seriam, na verdade, um código de dor, ou seja, uma linguagem. Surge, então, um novo problema: o adulto precisa "reconhecer" ou "descodificar" os sinais de dor emitidos pelo bebé. O entendimento de tais sinais pelo adulto depende do seu conhecimento a respeito da dor nessa faixa etária, de sua sensibilidade e de sua atenção para a percepção desses sinais.
2. Mímica Facial: as alterações de mímica facial constituem um dos eixos fundamentais no estudo da expressão da dor no recém-nascido. Nessa faixa etária, parecem existir expressões faciais específicas da dor, consistindo de fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, lábios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou vertical, língua tensa e tremor de queixo. Segundo Grunau & Craig, em resposta à dor, 95-98% dos recém-nascidos a termo apresentam pelo menos as três primeiras alterações. As mesmas características não são demonstradas quando se submete estes pacientes a um estímulo desagradável, mas não doloroso. Ou seja, a mímica facial parece se constituir em uma forma de linguagem de dor mais facilmente entendida pelo adulto. Entretanto, as alterações da mímica facial não trazem informações a respeito da qualidade ou da intensidade do fenômeno doloroso. É difícil, portanto, a utilização apenas da movimentação da face na tomada de decisões terapêuticas, à beira do leito, em unidades de terapia intensiva neonatal. Além disso, sabe-se que, com certeza, há alterações da mímica facial em resposta aos estímulos dolorosos agudos, mas não se sabe o que acontece diante de um estímulo prolongado ou repetitivo. A pergunta que surge é até que ponto haverá um fenômeno de habituação? Ou será que a criança vai continuar a exprimir através de sua face a dor que ela sente? Apesar dessas dúvidas, as alterações da mímica facial vêm sendo uma das ferramentas mais empregadas no estudo da dor do recém-nascido.
3. Choro: outro parâmetro que faz parte do repertório de expressões da dor no período neonatal, e que as mães sem dúvida utilizam bastante, é o choro. Será que existe um choro específico de dor? Sabe-se que o choro do neonato, de maneira geral, apresenta uma fase expiratória definida, seguida por uma breve inspiração, um período de descanso e, de novo, uma fase expiratória. Além disso o choro tem um padrão melódico e freqüência de 80 db. Quando do estímulo doloroso, ocorrem alterações sutis nos parâmetros descritos: a fase expiratória fica mais prolongada, a tonalidade mais aguda, há perda do padrão melódico e a duração do choro aumenta. Tais achados parecem indicar que existe, realmente, um choro específico de dor. A questão, entretanto, é como alguém não treinado para distinguir o choro de dor, que cuida de múltiplas crianças, será capaz de reconhecer se o choro daquele paciente é uma expressão de dor? Mais ainda, como lançar mão desse recurso nas unidades de terapia intensiva, onde freqüentemente os recém-nascidos estão intubados e não podem vocalizar o choro? Nessas circunstâncias pode-se utilizar a movimentação facial associada ao choro, mas não o choro propriamente dito. Assim, de novo, o choro se constitui em outra "letra" do alfabeto da expressão da dor no recém-nascido, mas isoladamente não fornece informações suficientes para a decisão clínica a respeito da necessidade de analgesia.
4. Respostas Comportamentais Complexas: além da movimentação corporal e facial e do choro, o recém-nascido expressa a dor de maneira muito mais complexa, provavelmente com o envolvimento de aspectos emocionais. Por exemplo, depois de uma circuncisão sem anestesia, o neonato permanece um tempo maior dormindo em sono não-REM, quando comparado a pacientes com as mesmas horas de vida, do mesmo sexo, não circuncidados. Alguns autores postulam que, nesses casos, a reação observada seria um mecanismo de "fuga" do meio ambiente agressor, exercido pela criança. Observa-se também uma indisponibilidade destes recém-nascidos para o contato visual e auditivo com a sua mãe, que perdura nas 24 a 36 horas seguintes ao procedimento, podendo dificultar o aleitamento materno. Isso significa que o estímulo doloroso pode interferir no padrão alimentar do recém-nascido e na relação mãe-filho. É preocupante a repetição desse fenômeno em pacientes submetidos a reiterados estímulos dolorosos, internados por períodos prolongados em unidades de terapia intensiva, e suas possíveis cicatrizes psicológicas.
Com base no que foi descrito, é possível depreender que o recém-nascido, através de "pequenos" sinais como a expressão facial, a movimentação corporal, o choro e o estado de consciência, entre outros, exprime e tenta "comunicar" a dor que ele sente. Dessa forma, os sinais emitidos pelo neonato diante do estímulo doloroso seriam, na verdade, um código de dor, ou seja, uma linguagem. Surge, então, um novo problema: o adulto precisa "reconhecer" ou "descodificar" os sinais de dor emitidos pelo bebé. O entendimento de tais sinais pelo adulto depende do seu conhecimento a respeito da dor nessa faixa etária, de sua sensibilidade e de sua atenção para a percepção desses sinais.
fonte: sociedade brasileira de pediatria
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